Zdravstveno zavarovan kot občan

Odziv Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije:

V zvezi z navedenim vprašanjem Zavod ugotavlja naslednje: zavarovanka je bila do zaprtja svojega podjetja vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje kot samostojna podjetnica, in sicer po 5. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06-uradno prečiščeno besedilo, 114/06-ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10-ZUPJS, 87/11, 40/12- ZUJF, 21/13-ZUTD-A, 63/13-ZUlPTDSV, 91/13, 99/13-ZUPJS-C, 99/13-ZSVarPre-C, 111/13-ZMEPIZ-l in 95/14-ZUJF-C; v nadaljevanju ZZVZZ). Sedaj je zavarovanka vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje »kot občanka«, kot je to določeno v 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Po citirani določbi ZZVZZ so zavarovanci državljani Republike Slovenije in tujci, ki imajo dovoljenje za stalno prebivanje, ki jim je po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zavarovanje.

Na podlagi 78. a člena ZZVZZ se zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ ter njihovim družinskim članom v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev (nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela ter potni stroški) iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vendar pa je zavarovanka v obravnavanem primeru trenutno obvezno zdravstveno zavarovana po 21. točki citiranega člena ZZVZZ (kot občan) in ima torej urejeno plačevanje prispevkov s strani občine, kar pomeni, da ni več vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje po eni izmed podlag zavarovanja iz 78. a člena ZZVZZ in ji iz tega naslova niso zadržane pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Glede na zavarovankine navedbe, da je trenutno zavarovana »kot občanka«, pojasnjujemo, da je zavarovanje po drugi podlagi ne razbremeni plačila prispevkov, ki jih ni poravnala v času zavarovanja iz naslova samostojnega opravljanja dejavnosti. Glede plačila zdravstvenih storitev pa je potrebno preveriti, ali ima zavarovanka iz tega naslova zagotovljeno tako pravico do plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, kot tudi pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Če ji slednja ni priznana, mora zavarovanka bodisi skleniti dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ali pa je za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev samoplačnica (vse zdravstvene storitve niso krite v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja).

Uveljavljanje pravic iz javnih sredstev ureja Zakon o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (Uradni list RS, št. 62/10, 40/11, 40/12-ZUJF, 57/12-ZPCP-2D, 14/13, 56/13-ZŠtip-l, 99/13 in 14/15-ZUUJFO; v nadaljevanju ZPJUS), ki opredeljuje dve pravici v zvezi z zdravstvenim zavarovanjem: 1)    pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje za državljane Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova po zakonu, ki ureja zdravstveno zavarovanje (ZZVZZ), ter 2)    pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev po zakonu, ki ureja zdravstveno zavarovanje (ZZVZZ). V skladu z 29. in 30. členom ZUPJS o obeh navedenih pravicah odloča center za socialno delo z odločbo.

Ker zavarovanka v dopisu ne navaja dodatnih podatkov glede morebitnega uveljavljanja pravic iz javnih sredstev, jt Zavod predlaga, da se v zvezi z ugotavljanjem razlogov, zakaj bi morala sedaj plačevati zdravstvene storitve kot samoplačnica, za vsa nadaljnja pojasnila zglasi bodisi pri pristojnem centru za socialno delo ali pa pri najbližji območni enoti Zavoda. Kakršnakoli morebitna razbremenitev ali poenostavitev opisanega pa ni v pristojnosti Zavoda, ki je le izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč je potrebno spremeniti zakonodajo v okviru zdravstvene reforme, ki jo pripravlja Ministrstvo za zdravje.