Predlog o kritju refundacij bolniških

Odgovor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije:

V zvezi s predlogi pojasnjujemo:

1. Neposredno izplačevanje nadomestila plače, ki gre v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, delavcu

Uvodoma bi radi opozorili, da ni pravne podlage, ki bi bila podlaga za to, da bi ZZZS delavcem lahko neposredno izplačeval nadomestila plače, ki gredo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V 137. členu ZDR-1[1] je namreč kot primarni izplačevalec navedenega nadomestila predviden delodajalec, ki tako izplačano nadomestilo nato refundira od ZZZS. V 217. členu ZDR-1 je za neizpolnjevanje te obveznosti določena tudi globa. Pravna podlaga za neposredno izplačilo nadomestila plače s strani ZZZS je podana le izjemoma, in sicer v primeru, če delodajalec delavcem ne izplača plač in nadomestil plač v zakonsko določenem oziroma pogodbeno dogovorjenem roku.

Tudi sicer pa menimo, da takšna pravna ureditev kot jo predlaga pobudnik ne bi bila ustrezna, saj je nadomestilo plače socialni prejemek, ki nadomešča izpad plače, in se mora zato zagotavljati kar se da ažurno. Z izplačilom nadomestila s strani delodajalca delavec prej pride do svoje pravice (nadomestilo dobi izplačano istočasno, kot ostali delavci plačo). Delodajalec namreč v večini primerov vendarle razpolaga z vsemi ustreznimi podatki za obračun nadomestila plače, nadomestilo pa se izplača zgolj na podlagi izdanega bolniškega lista, ne da bi bilo potrebno delavcu vložiti posebno vlogo. V primeru, da bi nadomestilo neposredno izplačeval ZZZS bi bilo potrebno pravico uveljavljati z vlogo, postopek izplačila pa bi se podaljšal, saj ZZZS nima dostopa do mnogo podatkov s katerimi delodajalec že razpolaga (podatki o TRR delavcev, podatki o davčnih olajšavah za družinske člane, podatki o odtegljajih od plač (krediti, zavarovalne premije), podatki o delovnem koledarju posameznega delavca ter o dejanskem koriščenju bolniškega staleža). Poleg tega bi moral delodajalec prav tako sodelovati v postopku, saj edini razpolaga z nekaterimi informacijami, ki so potrebne za obračun nadomestila (npr. delovni koledar delavca, dejanska odsotnost delavca z dela). Vse navedeno bi postopek izplačila nadomestila bistveno podaljšal, delavec bi kot rečeno kasneje prišel do svoje pravice, kar bi tako ranljivo kategorijo zavarovancev postavilo v še slabši položaj napram ostalim zdravim zavarovancem, ki delajo in plačo prejemajo tekoče, brez vlaganja posebnih zahtev. Ne gre prezreti tudi finančnih posledic predlagane ureditve, saj bi ta zahtevala bistveno povečanje kadra na strani ZZZS.

2. Vložitev refundacijskega zahtevka pred izplačilom nadomestila plače delavcem

Vložitev refundacijskega zahtevka pred izplačilom nadomestila plače delavcem ni omogočena (se pa omogoča priprava zahtevka), saj 137. člen ZDR-1, 17. člen Pravilnika[2] in 4. odstavek 229. člena Pravil[3] določajo, da ZZZS delodajalcu ne poravna obračunanih nadomestil plač, če jih ni izplačal delavcem, ki so bili do njih upravičeni. Iz navedenega izhaja, da Zavod ne sme refundirati nadomestila, če je bilo le-to zgolj obračunano, ne pa tudi izplačano. Delodajalec s potrditvijo na obračunu, da je delavcu nadomestilo izplačal jamči, da je navedeno tudi storil. V primeru, da se odkrije nasprotno, delodajalec tudi kazensko odgovarja. Oddan REK obrazec pa še ne pomeni, da so bila nadomestila delavcem tudi dejansko izplačana, saj se lahko skladno z 284. členom ZDavP-2[4] delodajalci vložijo tudi pred izplačilom dohodka. ZZZS podatke, ki jih pridobiva od FURS glede oddanih REK obrazcev uporablja zgolj v kontrolne namene.

3. Osnova za odmero nadomestila plače – podatki o osnovi

V zvezi s preverjanjem osnove za odmero nadomestila plače bi radi poudarili, da ZZZS pred vložitvijo zahtevka za refundacijo s strani delodajalca ne razpolaga s podatki FURS-a o izplačilih, saj pred tem nima pravne podlage za dostop do teh informacij, ki so davčna tajnost. Tako ZZZS ne more omogočiti kontrole same osnove že ob pripravi zahtevka na portalu SPOT. Tudi sicer ZZZS ni upravičen navedenih podatkov posredovati delodajalcu. Delodajalec ima v zvezi s konkretnim obračunom pravico od zavarovanca zahtevati podatke o osnovi, ki jih le-ta pridobi od prejšnjega delodajalca oz. od FURS-a (npr. dohodninska odločba, druga potrdila). Na podlagi mnenja Informacijskega pooblaščenca ZZZS lahko le v posameznih primerih, ko je to potrebno (če delodajalec nikakor ne more pridobit podatka in to ustrezno izkaže z dokazili – npr. različni pozivi zavarovancu), posreduje konkretnemu delodajalcu podatek o skupnem znesku osnove za izračun nadomestila, vendar ne ločeno po posameznih izplačevalcih, sicer pa posredovanje navedenih podatkov s strani Zavoda delodajalcem glede na veljavno zakonodajo ni dovoljeno.

4. Počasno delovanje sistema

V zvezi z navedbami, da sistem deluje počasi pa bi radi izpostavili, da do sedaj še nismo prejeli takšnih pritožb, zato bi predlagali, da preverite delovanje vašega sistema oz. povezav. Sicer pa bi radi opozorili, da obstaja preko sistema SPOT tudi možnost oddaje refundacijskih zahtevkov preko spletnega vmesnika, ki omogoča, da se obračun in zahtevek za refundacijo pripravita iz podatkov programa, ki ga uporabljate za obračun plače in nadomestila plače. Več informacij najdete na spletni strani: https://zavezanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azap/e-poslovanje/vlaganje-refund-zahtevkov-za-nadomestila-plac.

5. Izračun refundacije na sistemu SPOT

V zvezi s predlogom, da bi se s prenosom e-bolniškega lista avtomatsko kreiral refundacijski zahtevek pa moramo sporočiti, da to žal ni mogoče, saj ZZZS ne razpolaga z vsemi potrebnimi podatki za obračun – npr. podatek o delovnem koledarju. Prav tako ni pravne podlage, ki bi ZZZS oz. FURS-u omogočala, da bi na portalu SPOT zagotovil kontrolo oz. avtomatsko polnjenje podatkov o osnovi – jih torej posredoval delodajalcu, saj je ZZZS upravičen do navedenih podatkov šele, ko je že vložen zahtevek za refundacijo, ne pa tudi pred tem, kot je že bilo pojasnjeno zgoraj. Tudi podatka o delovnem koledarju ZZZS ne more zagotavljati. ZZZS razpolaga zgolj s tedensko delovno obveznostjo zavarovanca (npr. 40, 20 ur na teden), ne pa tudi z razporeditvijo delovnega časa po posameznih dnevih (npr. 8 ur na dan, 4 ure na dan ipd.), saj ne delajo vsi zavarovanci po splošnem delovnem koledarju 5 dni po 8 ur na dan.

Na koncu bi radi še enkrat izpostavili, da ni pravne podlage, ki bi ZZZS omogočala neposredno izplačevanje nadomestila plače delavcem, niti to ne bi bilo smiselno. ZZZS pa si vsekakor prizadeva in si bo še naprej prizadeval, da bo glede na veljavno zakonsko ureditev in razpoložljive možnosti, postopek refundacije nadomestila uredil tako, da je ta čim bolj prijazen delodajalcem.

Opravičujemo se za poznejši odgovor; vsled razglašene epidemije so bile strokovni službi ZZZS dodeljene številne nove naloge v zvezi z preprečevanjem in obvladovanjem izrednega stanja.